2022年4月16日5时，中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司炼油厂发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失180万元。

事故企业基本情况：1.中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司炼油厂（以下简称炼油厂）始建于1966年4月，主要从事加工胜利油田高硫高酸原油和进口原油，共有65套装置，分为南、北两个生产区域，原油综合加工能力1300万吨/年，全厂共有员工1700余人。发生事故的VRDS装置，即渣油加氢装置，于1992年5月建成投产，1999年10月进行扩能改造，目前处理能力为150万吨/年，其中反应系统是将油气混合进料加热至反应器所需温度，在催化剂的作用下对渣油进行加氢处理，在反应器中，催化剂会逐渐失去活性并结焦，催化剂失去活性后，装置需要停车卸除旧催化剂，装填新催化剂，本次坍塌事故就是在反应器R-1330 卸剂过程中发生的。2.江苏天鹏石化科技股份有限公司（以下简称天鹏公司）成立于1999年12月，住所位于江苏省南京市江宁区天骄路100号02栋，注册资本：5480万元，该公司承揽了炼油厂2022年8台渣油加氢反应器的卸剂施工项目。3.涟水天子工程技术服务有限公司（以下简称天子公司），是天鹏公司的全资子公司，成立于2015年12月，住所位于江苏省涟水县泰山路阳光嘉园小区40幢13室，在天鹏公司承揽的炼油厂渣油加氢反应器卸剂施工项目中，现场施工人员主要来自天子公司。

事故经过：2022年4月15日19时，张某刚班组进入R-1330卸剂施工现场，19时40分左右，桑某池首先进入R-1330作业，此时，反应器内上层催化剂已经清理完毕，中间塔板的通道板已经拆除，下层催化剂一侧挖出一个小洞，仅容一人蹲姿作业，23时，桑某池结束卸剂作业。2022年4月16日1时至3时，张某刚在R-1330反应器内进行卸剂作业，张雪刚结束作业时，反应器一侧可以容一人勉强站立，另一侧催化剂有一块直径约1米、厚约60公分的坚硬焦块难以破碎清除。3时30分左右，张某进入R-1330反应器作业，4时40分左右，因为反应器内的温度还有些高，张某通过通话器与负责监护的陈某通话，要求取一些干冰。秦某军和陈某在反应器上部平台拿到编织袋装的干冰准备输送给张某时，陈某用通话器呼叫张某，张某起初答应一声，陈某再次呼叫时，张某不再回答。事故调查组调取当时的视频监控显示，在张某作业区域上方悬空的催化剂焦块（直径约1米，厚约60公分）于5时整坍塌，砸落在张某身上。

事故直接原因：卸剂施工人员在反应器内进行卸剂作业时，将催化剂焦块下方的松散催化剂逐渐掏空，焦块失去支撑后失稳坍塌，砸中施工人员背部，经估算，坍塌的催化剂焦块重约 500kg。

事故暴露的主要问题：天鹏公司安全生产责任不落实，天鹏公司编制《施工方案》流于形式，安全风险分级管控措施不落实，对卸剂作业中潜在的坍塌风险未进行辨识分析、未采取针对性措施、未针对性进行安全培训教育；现场施工作业安全管理不到位，监护监控人员未认真履行安全检查和监督职责，未能及时发现反应器内作业人员违章作业和催化剂焦块悬空的事故隐患。炼油厂履行统一协调管理职责不到位，炼油厂履行对承包单位统一协调管理职责不到位。风险分级管控和隐患排查治理措施落实不力，对渣油加氢反应器卸剂作业环节的安全风险分析不深入、不到位，没有认识到受限空间卸剂作业中存在的坍塌风险，没有采取针对性的安全措施和安全交底；现场施工作业疏于管理，监护人员未认真履行安全检查和监督职责，未能及时发现反应器内催化剂焦块悬空的事故隐患。中石化齐鲁分公司对下属单位监督检查不力，中石化齐鲁分公司未有效发挥对下属单位安全生产监督检查作用。未能发现受限空间卸剂作业中的坍塌风险，也未发现并纠正天鹏公司视频监控人员监控不认真、现场监护人未与作业人员按规定时间联络等问题。